Subject Description Download Counter
Kuesioner CSMS

 

SATUAN KERJA KHUSUS

PELAKSANA KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI

(SKK MIGAS)

 

Kuesioner Prakualifikasi

No.

 KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

1.

KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1

Komitmen K3LL melalui kepemimpinan

a.

Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh dalam menerapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?

 

 

b.

Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi!

 

 

c.

Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah - masalah K3LL?

 

 

2.

KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1

Dokumen kebijakan K3LL

a.

Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami oleh karyawan?

 

‘ Y a ‘ –  ‘ Tidak ‘    Jika Ya, lampirkan.

 

b.

Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam organisasi Anda?

 

 

c.

Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja? Berikan nama jabatannya.

 

 

d.

Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh terhadap pernyataan kebijakan K3LL.

 

 

e.

Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan?

 

 

2.2

Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan)

a.

Apakah perusahaan Anda memiliki strategis K3LL? Jika YA, lampirkan buktinya.

 

 

b.

Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti tentang sasaran strategis K3LL?

 

 

3.

ORGANISASI, TANGGUNG-JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1

Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL

a.

Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara efektif?

 

 

b.

Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

 

 

c.

Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti situasi “interface”?

 

 

d.

Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?

Lampirkan struktur organisasi

 

 

3.2

Pelatihan K3LL untuk para manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting K3LL

a.

Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL?    ‘ Sudah ‘      ‘ Belum ‘

 

 

b.

Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan contoh matriks pelatihan.

 

 

c.

Bagaimana Anda mengidentifikasikan area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?

 

 

d.

Sumberdaya spesialisasi K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?

 

 

e.

Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?

 

 

3.3

Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak terkait)

a.

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date ?

 

 

b.

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda?

 

 

c.

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?

 

 

 

Catatan : untuk (a), (b) & (c) jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.

3.4

Pemenuhan Kompetensi K3LL

a.

Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan konten dari sistem kompetensi tersebut.

 

 

b.

Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan.

 

 

3.5

Pengelolaan K3LL Kontraktor (mitra kerja)

a.

Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika YA, berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.

 

 

b.

Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

 

 

c.

Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

 

 

d.

Bagaimana Anda memastikan standar-standar dibawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?

 

 

 

Sebutkan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau ada.

3.6

Peraturan dan Standar K3LL

a.

Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin berlaku bagi aktivitas Anda?

 

 

b.

Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar K3LL?

 

 

c.

Apakah Anda memiliki standar K3LL? Apakah standar perusahaan Anda sesuai dengan OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!

 

 

4.

MANAJEMEN RISIKO

4.1

Penilaian dan pengendalian risiko

a.

Bagimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP – as low as reasonably practicable).

 

 

4.2

Bahaya terhadap kesehatan kerja

a.

Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood borne pathogens), malaria, dan lain-lain?

 

 

b.

Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.

 

 

c.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?

 

 

4.3

Bahaya terhadap keselamatan kerja

a.

Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian, pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

 

 

b.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya?

 

 

4.4

Bahaya Kegiatan Logistik

a.

Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda.

 

 

b.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya?

 

 

4.5

Bahaya terhadap Lingkungan

a.

Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara, pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

 

 

b.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya?

 

 

4.6

Bahaya terhadap Keamanan

a.

Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

 

 

b.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya?

 

 

4.7

Bahaya terhadap Aspek Sosial

a.

Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

 

 

b.

Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya?

 

 

4.8

Alat Pelindung Diri

a.

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?

 

 

b.

Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri yang sesuai untuk karyawan Anda?

Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.

 

 

c.

Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.

 

 

d.

Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

 

 

5.

PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1

Manual Operasi K3LL

a.

Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian? ‘ Ya ‘     ‘ Tidak .’   Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.

 

 

b.

Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?

 

 

5.2

Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

a.

Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan, dikendalikan dan diperlihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

 

 

5.3

Manajemen Perubahan

a.

Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan, proses, dokumentasi?

 

 

5.4

Rencana Tanggap Darurat

a.

Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?

 

 

b.

Situasi darurat apa saja yang tercakup?

 

 

6.

IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL

6.1

Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif

a.

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL?

 

 

b.

Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan, observasi lapangan?

 

 

c.

Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya, partisipasi K3LL?

 

 

d.

Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?

 

 

e.

Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

 

 

f.

Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada personel yang relevan?

 

 

6.2

Indikator Kinerja K3LL

a.

Berikan catatan mengenai insiden statistic tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai:

 

-      Jumlah kasus kematian

 

 

 

-      Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja

 

 

 

-      Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan

 

 

 

-      Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day

 

 

 

-      Jumlah kasus penganan medis

 

 

 

-      Jumlah kasus P3K

 

 

 

-      Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)

 

 

 

-      Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)

 

 

 

-      Lost Time Injury Frequency (per million hours worked) 

 

 

 

-      Total Recordable Incident Rate (per million hours worked) 

 

 

 

-      Indicator kinerja k3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan. 

 

 

 

Sertakan defenisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah diatas dalam lembaran terpisah.

6.3

Pemantauan kinerja K3LL

a.

Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?

 

 

b.

Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

 

 

c.

Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

 

 

d.

Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

 

 

e.

Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?

 

 

f.

Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?

 

 

g.

Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?

 

 

6.4

Investigasi dan tindaklanjut insiden K3LL

a.

Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?

 

 

b.

Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

 

 

c.

Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?

 

 

d.

Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?

 

 

e.

Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil yang relevan?

 

 

6.5

Insiden yang harus dilaporkan sesuai dengan undang-undang dan catatan ketidakpatuhan

a.

Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hokum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir?

 

 

7.

AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL

7.1

Audit

a.

Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?

“ Ya “       “ TIdak “       Jika Ya, lampirkan.

 

b.

Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?

 

 

c.

Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit? Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen K3LL.

 

 

d.

Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas tindaklanjut temuan tersebut?

 

 

7.2

Tinjauan manjemen dan tindaklanjut

a.

Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen K3LL?   Jika Ya, lampirkan dokumennya.

 

 

b.

Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses tersebut?

 

 

c.

Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif?

 

 

8.

MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA

8.1

Sertifikasi sistem manajemen K3LL

 

Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.

 

 

8.2

Keanggotaan asosiasi

 

Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang relevan, perdagangan dan pemerintahan.

 

 

8.3

Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL

 

Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?

 

 

9.

COMPANY SPECIFIC INFORMATION

 

Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi sepesifik apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.

 

 

 

21 Downloaded
Formulir PQ001

LAMPIRAN PQ-01

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

 

No. Tender           :

Judul Tender       :

KKKS                   :

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 

Nama                                           : ……..…………………………….............................................

Jabatan                                        : ..………………………………….............................................

Bertindak untuk dan atas nama : .............................................................................................

Alamat                                         : ...…………………………………............................................

Telepon/Fax                                : ...……………………………...................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ........................................................................................................................... 

(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).

  1. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
  2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
  3. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

4.1. Data Administrasi

4.1.1    Umum

1

Nama Perusahaan

 

2

Status

Pusat/Cabamg

3

Alamat Kantor Cabang

 

Telepon

 

Faksimili

 

4

Alamat Kantor Pusat

 

Telepon

 

Faksimili

 

5

Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika Konsorsium)

 

Telepon

 

Faksimili

 

 

 4.1.2   Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

No

Jenis Usaha (SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll)

No Surat Izin Usaha

Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha

Instandi Pemberi Izin Usaha

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4.1.3    Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1

Akta Pendirian

  1. Nomor Akte

 

  1. Tanggal

 

  1. Nama Notaris

 

2

Akta Perubahan Terakhir

  1. Nomor Akte

 

  1. Tanggal

 

  1. Nama Notaris

 

 

4.1.4.   Pengurus

4.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Jabatan Dalam Badan Usaha

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

4.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Jabatan Dalam Badan Usaha

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

4.2       Data Keuangan

4.2.1      Susunan Kepemilikan Saham

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Warga Negara Indonesia / Asing

Persentase

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

4.2.2      Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayana pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam ha; Calon Peserta Tender mendaftar sebagai Konsorsium.

1

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

 

2

Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771)

 

 

3

Bukti setoran pajak

 

 

  1. PPh Pasal 21

No.

 

Tanggal

 

  1. PPh Pasal 23

No.

 

Tanggal

 

  1. PPh Pasal 25

No.

 

Tanggal

 

  1. PPN

No.

 

Tanggal

 


Catatan : Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah table diatas sesuai dengan jumlah anggota Konsorsium.

 

4.2.3      Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No

Judul Pekerjaan sesuai Kontrak

Bidang / Sub Bidangn Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat & Telepon

Nomor & Tanggal

Nilai (Rp/US$)

Kontrak

Berita Acara Serah Terima

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2.4      Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No

Judul Pekerjaan sesuai Kontrak

Bidang / Sub Bidangn Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat & Telepon

Nomor / Tanggal

Nilai (Rp/US$)

Kontrak

Prestasi kerja (%)

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

 

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..

…..[nama perusahaan Peserta Tender]…..

 
 

Materai Rp. 6000,- Tanggal dan Cap Perusahaan

 

 

 

 

 

 

 

…..[nama lengkap]…..

…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..

7 Downloaded