Subject Description Download Counter
FORMULIR ISIAN SPDA 2016-2017

FORMULIR ISIAN

SERTIFIKAT PENGGANTI DATA ADMINISTRASI

(SPDA)

 

 

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 

Nama                                                         :   ...........................................................................................................................................

Jabatan                                                      :   ...........................................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama     :   ...........................................................................................................................................

Alamat                                                       :   ...........................................................................................................................................

Telepon/Fax                                          :   ...........................................................................................................................................

Email                                                         :   ...........................................................................................................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  1. Saya   secara  hukum   mempunyai   kapasitas   menandatangani   kontrak   berdasarkan   surat                 

.............................................................................................................................................................................................................

(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).

  1. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
  2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
  3. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

4.1. Data Administrasi

4.1.1      Umum

1

Nama Perusahaan

 

2

Status

Pusat/Cabang

3

Alamat Kantor Cabang

 

Telepon

 

Faksimili

 

4

Alamat Kantor Pusat

 

Telepon

 

Faksimili

 

5

Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika Konsorsium)

 

Telepon

 

Faksimili

 

 

4.1.2      Jenis Izin Usaha

No

Jenis Usaha (SIUP, IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP, dll)

No Surat Izin Usaha

Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha

Instandi Pemberi Izin Usaha

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4.1.3      Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1

Akta Pendirian

  1. Nomor Akte

 

  1. Tanggal

 

  1. Nama Notaris

 

2

Akta Perubahan Terakhir

  1. Nomor Akte

 

  1. Tanggal

 

  1. Nama Notaris

 

 

 

 

4.1.4.     Pengurus

4.1.4.1  Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Jabatan Dalam Badan Usaha

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

4.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Jabatan Dalam Badan Usaha

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

 

4.2          Data Keuangan

4.2.1         Susunan Kepemilikan Saham

No

Nama

No. ID (KTP/Paspor)

Warga Negara Indonesia / Asing

Persentase

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

4.2.2  Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayana pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam ha; Calon Peserta Tender mendaftar sebagai Konsorsium.

 

1

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

 

2

Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh Badan 1771)

 

 

3

Bukti setoran pajak

 

 

  1. PPh Pasal 21

No.

 

Tanggal

 

  1. PPh Pasal 23

No.

 

Tanggal

 

  1. PPh Pasal 25

No.

 

Tanggal

 

  1. PPN

No.

 

Tanggal

 

Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota Konsorsium.

 

 

4.2.3         Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun diluar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No

Judul Pekerjaan sesuai Kontrak

Bidang / Sub Bidangn Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat & Telepon

Nomor & Tanggal

Nilai (Rp/US$)

Kontrak

Berita Acara Serah Terima

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2.4  Rekening Bank Perusahaan (Bank BUMN/BUMD)

4.2.4.1   Untuk mata uang Rupiah

Nama Bank

:

 

No. A/C

:

 

Atas Nama

:

 

 

 

 

4.2.4.2   Untuk mata uang Dolar

Nama Bank

:

 

No. A/C

:

 

Atas Nama

:

 

 

4.2.5         Grup Perusahaan (Sister Company)

No

Nama Perusahaan

Alamat

1

 

 

2

 

 

dst…

 

 

 

 

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 serta ketentuan yang berlaku.

 

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..

…..[nama perusahaan Peserta Tender]…..

 
 

Materai Rp. 6000,- Tanggal dan Cap Perusahaan

 

 

 

 

 

 

…..[nama lengkap]…..

…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..

1003 Downloaded
PETUNJUK PENGISIAN SPDA 2016-2017

 

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN SERTIFIKAT PENGGANTI DATA ADMINISTRASI (SPDA)

BOB PT. BUMI SIAK PUSAKO – PERTAMINA HULU 

v  Formulir SPDA wajib di KETIK ulang, dan diisi sesuai ketentuan;

v  Formulir beserta copy dokumen wajib di JILID rapi;

v  Nama diisi nama lengkap sesuai IDENTITAS dan tidak boleh disingkat, kecuali gelar;

v  Jabatan/ bertindak untuk dan atas nama/alamat/ telepon/fax diisi dengan jelas;

Butir 1 à formulir dapat diajukan oleh pimpinan kantor cabang sesuai Akta Pendirian Cabang atau Akta Perubahan Cabang yang terakhir;

Butir 4.1.1. Umum à Isi data sesuai dokumen perusahaan;

Butir 4.1.2. Jenis Ijin Usaha à cantumkan seluruh ijin usaha yang dimiliki, kolom pengisian dapat ditambahkan jika ada dokumen lainnya;

Butir 4.1.3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan à Cantumkan data Akta pendirian beserta akta perubahan-perubahannya (jika lebih dari satu agar dicantumkan seluruhnya). Bagi yang menawarkan perusahaan cabang cantumkan juga data Akta Pendirian Cabang dan perubahan-perubahannya (jika lebih dari satu agar dicantumkan seluruhnya). Kolom pengisian dapat ditambahkan. Lampirkan copy akte pendirian beserta akte perubahannya;

Butir 4.1.4. Pengurus à Nama diisi sesuai Identitas. Nama harus nama lengkap dan tidak boleh disingkat, kecuali gelar. Nomor Identitas harus diisi dengan jelas dan lengkap. Jabatan diisi sesuai Akta Perusahaan;

Butir 4.2.1. Susunan Kepemilikan Saham à Nama diisi sesuai Identitas. Nama harus nama lengkap dan tidak boleh disingkat, kecuali gelar. Nomor Identitas harus diisi dengan jelas dan lengkap. Susunan kepemilikan saham diisi berurutan mulai dari persentase terbesar;

Butir 4.2.2. Pajak à Isi data sesuai dokumen pajak perusahaan;

Butir 4.2.3. Pengalaman Perusahaan à Isi data sesuai dokumen pengalaman perusahaan;

Butir 4.2.4. Rekening Bank Perusahaan à Isi data sesuai dokumen rekening perusahaan;

Butir 4.2.5. Group Perusahaan (Sister Company) à kelompok perusahaan sepayung atau satu group atau sister company (merupakan perusahaan yang memiliki status kepemilikan dan/atau kepengurusan, termasuk kuasa perusahaan-perusahaan peserta pengadaan oleh orang yang sama), baik perusahaan usaha kecil atau perusahaan usaha menengah atau usaha besar. Diisi nama dan alamat perusahaan dengan jelas.

v  Formulir ditandatangani diatas materai Rp.6.000,- dan dibubuhi cap perusahaan. 

 

Zamrud,     Nopember 2015

 

Tim Penerbit SPDA

Ttd

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

595 Downloaded
SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN SPDA 2016-2017

PENGUMUMAN

 

PENERBITAN SERTIFIKAT PENGGANTI DATA ADMINISTRASI (SPDA) BOB PT. BUMI SIAK PUSAKO – PERTAMINA HULU

Dalam rangka menunjang kegiatan operasi Badan Operasi Bersama PT. Bumi Siak Pusako – Pertamina Hulu (BOB), dengan ini disampaikan kepada Perusahaan Penyedia Barang/Jasa yang berminat menjadi rekanan kerja di BOB agar mendaftarkan perusahaannya, dengan ketentuan sebagai berikut:

  1. Mengajukan Surat Permohonan Pengajuan SPDA (surat permohonan ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan sesuai Akta Perusahaan, ditujukan kepada KETUA TIM PENERBITAN SPDA, Kantor BOB Zamrud Field);
  2. Melampirkan Formulir Isian Pendaftaran SPDA yang telah diisi lengkap (bermeterai);
  3. Melampirkan salinan Akta Pendirian Perusahaan beserta Akta Perubahan Terakhir (jika ada), salinan Akta Pendirian Cabang beserta Akta Perubahan Cabang Terakhir (jika ada);
  4. Melampirkan salinan SK Menkeh dan HAM atas Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan terakhir (khusus untuk PT). Untuk CV, akta pendirian dan perubahan terakhir harus disahkan oleh Pengadilan Negeri;
  5. Melampirkan salinan surat ijin sesuai dengan kegiatan usaha yang dimiliki perusahaan penyedia barang/jasa:
    1. Pekerjaan Konstruksi, yaitu Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) dilengkapi dengan salinan Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
    2. Pengadaan barang, yaitu Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk kegiatan usaha perdagangan barang;
    3. Jasa Konsultansi non Konstruksi, yaitu SIUP untuk kegiatan usaha Jasa Konsultansi;
    4. Jasa Lainnya adalah SIUP atau Ijin Usaha Tetap (IUT) untuk kegiatan usaha jasa.
    5. Jasa Perkapalan, yaitu Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) atau Surat Izin Operasi Perusahaan Angkutan Laut Khusus (SIOPSUS);
    6. Bagi Penyedia Barang/Jasa berbentuk Agen, yaitu Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang membidangi perdagangan; dan
    7. Bagi Penyedia Barang/Jasa usaha besar, yaitu Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang membidangi industri Minyak dan Gas Bumi.
    8. Melampirkan salinan SITU/SKDP dan Asli surat pernyataan domisili perusahaan dari Kelurahaan/      Kantor Desa;
    9. Melampirkan salinan NPWP dan PPKP;
    10. Melampirkan salinan bukti bayar SPT Tahunan Perusahaan tahun 2014 (PPh Badan), bukti setoran pajak PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal 25 dan PPN;
    11. Melampirkan salinan pengalaman menyelesaikan pekerjaan dibidang pengadaan Barang dan/atau Jasa dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik dibidang industri perminyakan maupun diluar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor (dalam bentuk PO/SP atau Kontrak/ Perjanjian), lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (data salinan pengalaman yang dilampirkan harus sesuai dengan Angka 4.2.3 pada Formulir Isian Sertifikat Pengganti Data Administrasi);
    12. Melampirkan salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) seluruh Direksi, Komisaris/Persero Komanditer, Pemegang Saham dan Pimpinan Cabang (jika memiliki cabang);
    13. Melampirkan Pas Photo berwarna (Pimpinan Perusahaan yang mengajukan permohonan), ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

902 Downloaded